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上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划
作者:1183        发表时间:2006-03-25 12:19     浏览次数:2794
上海市职工保障互助会
上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划  
20054月版)
 
    为配合市政府《上海市城镇职工基本医疗保险办法》的实施,发扬工人阶级团结友爱互助互济的光荣传统,有效地帮助患病住院的退休职工减轻个人自负部 分医疗费的经济负担,使他们能安心治疗早日康复。作为本市职工医疗保险制度 改革的配套办法,将制订《上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划》(以下简称本计划)。
   
保障对象
 
    第一条 凡属于上海市城镇职工基本医疗保险保障范围的本市退休职工,均可按自愿的原则通过本人原单位的退管会组织,团体加入本计划。参保人数不少于本单位退休职工总数的80%(以社保中心打印的《各基数和变更情况汇总表》中退休人数为准)且不少于10人。本单位退休职工总数少于 10 人(包括10人),必须100%参保。
   
参保手续
 
    第二条 参保时应提供以下材料:
    1.最近一期社保中心打印的《各基数和变更情况汇总表》;
    2.填写完整并加盖公章的《投保单》;
    3.用FOXPRO或EXCEL格式制作的,参保人员名单的电脑盘片 ( 姓名、身份证号和工号或序号)和与其相符的两份打印名册;
    4.上年参保的《投保单》。
 
    为了减少参保单位的工作量和提高参保职工身份证号的准确率,参保单位在满期续保时,可从本会网站上下载上期参保名单(网址:www.shzbh.org.cn) ,并在该名单上作本期参保名单的增减后制成电脑盘片。
   
保障期限
 
    第三条一本计划保障期限为一年,首次参保于缴纳保障费并交齐符合要求的参保材料次日零时起到保障期满日的二十四时止。期满后另办续保手续(见本计划第十四条)。
保障费
 
    第四条 保障费缴纳标准;
    参保时每人实际缴纳75元保障费,其余由政府及有关部门补贴。
    第五条 被保障人在保障期限内只能参保一份。超出的份数视作无效。
   
保障责任
 
    第六条 本计划的保障责任范围为在市医保局认定的医院进行以下四种情况的治疗:
    1.住院治疗;
    2.按住院医保标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗(下同);
    3.门诊大病(具体定义见附则,下同)治疗;
    4.家庭病床治疗。
    第七条 参保后执行30天免责期。免责期后属医保报销范围的医疗费用,基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)和地方附加医疗保险基金(以下简称附加基金)结算支付医疗费用之后,本会对个人自负部分的医疗费用(不包括本人起付标准之内的医疗费用,下同)分别按一定比例给付补充医疗保障金。
    第八条 住院、急诊观察室留院观察、家庭病床治疗补充医疗保障金的给付标准:
    1.统筹基金支付范围之内(起付标准以上至最高支付限额以下)属于个人自负部分的医疗费用,本会按该费用的60%给付补充医疗保障金。
    2.统筹基金最高支付限额以上由附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用,本会按该费用的70%给付补充医疗保险金。
    第九条 门诊大病治疗补充医疗保障金的给付标准:
    统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用,本会按该费用的50%给付补充医疗保障金。
    第十条 申请补充医疗保障金给付次数的限定:
    1.住院和急诊观察室留院观察治疗
    待医疗机构结算医疗费用后即可申请给付;
    2.家庭病床治疗
    每六个月或医疗费总额达到2500元以上时申请给付一次;
    3.门诊大病治疗
    每三个月或医疗费总额达到6000元以上时申请给付一次;
    4.进行家庭病床和门诊大病治疗的被保障人在保障期满并不再续保时,其在保障期内发生的自负部分的医疗费用在保障期满后即可申请给付。
    第十一条 补充医疗保障金的最高给付限额:
在保障期内被保障人的补充医疗保障金,累计每人最高给付限额为四万元。当达到最高给付限额时,保障责任终止。
    第十二条 被保障人在免责期内或保障期满时若该次治疗还未结束(即医院还未结算医疗费用),则治疗结束时医院结算医疗费用后,本会按该次治疗期间的免责期后并在保障期内的天数占治疗期总天数的比例乘以个人自负部分的医疗费用,按第八条、第九条和第十一条的规定给付相应的补充医疗保障金。被保障人若在保障期满时该次治疗尚未结束,但在保障期满10天内续保,则分别按各自的保障期计算,给付补充医疗保障金。
    第十三条 保障期满保障责任即告终止。
    第十四条 被保障人在保障期满之日起十天内续保,起保日与上期相同,并取消30天的免责期(续保时新参保人员除外)。保障期满十天后续保视作首次参保,仍须执行30天免责期。
    第十五条 参保单位在参保后的一个保障期内,不能再为未参保的退休职工办理参保手续(新退休职工除外,但应提供能反映新退休职工名单的“各基数和变更情况汇总表”,并必须在办妥退休手续后二个月内参保)。
                          除外责任
 
    第十六条 以下所列情况,本会不负给付补充医疗保障金的责任:
    1.被保障人在参保前或在参保后30天免责期内开始治疗的属免责期内的医疗费用;
    2.保障期满该次治疗还未结束且未续保,而超出保障期治疗天数所发生的医疗费用;
    3.工伤、职业病的医疗费用;
    4.不属于医保统筹基金和附加基金支付范围的个人自费医疗费用;
    5.投保人或被保障人的各种欺骗、作弊行为。
 
    第十七条 投保人或被保障人有第十六条第 5 款所指的行为,本会即终止对其的保障责任。
补充医疗保障金的申请和给付
 
   第十八条 申请补充医疗保障金时应提供以下材料:
    1.经参保单位盖章的“退休职工住院补充医疗保障金给付申请表”(首次申请给付必须在表中填写被保障人养老金存折开户号和帐号, 并附该存折 “户名”页复印件);
    2.被保障人的身份证复印件;
    3.凭医保凭证就医的医药费专用收据原件(要求索回原件者必须同时提供复印件),或区县医保办的有关医疗费用证明原件和医疗费专用收据复印件;
    4.医院的出院小结或门诊大病登记回执、家庭病床建床证明以及本会认为必须提供的其它证明材料。
    第十九条 被保障人应在医院开具医药费专用收据或区县医保办出具医疗费用证明之日起的3个月内向本会提出申请。
    第二十条 本会收到有关被保障人手续齐备的申请,在30天内核实后把补充医疗保障金划入被保障人在上海银行或邮政储汇局领取养老金的活期储蓄存折帐户内。
    第二十一条 参保单位或被保障人向本会申请给付补充医疗保障金的权利,在医疗费专用收据出具之日起两年内不行使即告丧失。
   
联系人和联系地址变更
 
   第二十二条 参保单位在参保后,若发生单位基本信息(单位名称、地址、邮编、联系人和联系电话等)变更时,应在变更后十五天内书面通知本会客户服务部。未以书面形式通知的,本会按原联系人或联系地址寄发有关通知,并视为已送达参保单位。
    第二十三条 本会对保障费实行专项核算,保障费的运作、结算和管理受理事会领导,并接受监事会监督。本会根据上年的实际给付情况和基本医疗保险统筹基金及地方附加医疗保险基金实施办法的变化,以及政府和有关部门补贴情况的变化,相应决定下一年保障费的收费标准及补充医疗保障金的给付比例。
附 则
 
    第二十四条 本计划保障责任范围的门诊大病治疗是指纳入医保门诊大病范围的:
    1.尿毒症透析和肾移植后的抗排异治疗;
    2.属于精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病七种病种的精神病治疗;
    3.在享受医保门诊大病医疗待遇期限内进行的恶性肿瘤化学治疗 ( 含内分泌特异抗肿瘤治疗)、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查。
    第二十五条 本“计划”于二00五年四月一日修订,自2005年4月1日起,参保后按本次修订后条款执行。
   
 
上海市职工保障互助会
    二○○五年四月一日
  
   
 
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