首    页 最新动态 职工教育 民主管理 职工保障 文体活动 妇女工作 教师风采 政策法规
 当前日期:
上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划
作者:1183        发表时间:2006-03-29 10:12     浏览次数:1989
上海市职工保障互助会
上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划
(2005年12月版)
 
   为配合市政府《上海市城镇职工基本医疗保险办法》的实施,发扬工人阶级团结友爱互助互济的光荣传统,有效地帮助患病住院的在职职工减轻个人自负部分医疗费的经济负担,使他们能安心治疗早日康复。作为本市职工医疗保险制度改革的配套办法,特制订《上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划》(以下简称本计划)。
 
保障对象
第一条 凡已参加上海市城镇职工基本医疗保险的本市城镇企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(包括中央及外省市在沪单位),均可作为投保人为本单位全体在职职工参保本计划(参保人数不少于单位职工总数的 80% ,职工总数小于等于 10 人的,必须 100% 参加)。
 
参保手续
第二条 参保时必须提供以下材料:
1、本月或上月的《上海市社会保险费缴纳通知书》复印件;
2、填写完整并加盖公章的《投保单》;
3、用EXCEL或FOXPRO数据格式制作的参保职工名单的电脑盘片(工号或序号、姓名、身份证号)和与其相符的 2 份打印名单。
 
保障费和保障期限
第三条 保障费缴纳标准为每人 50 元。
第四条 被保障人在保障期限内只能参保 1 份,超出的份数视作无效。
第五条 保障期限为1年,自参保单位向本会缴纳保障费并交齐符合要求的参保材料,且经本会同意承保并签发 《 投保单 》 的次日零时起到保障期满日的 24 时止。期满后另办续保手续(见本计划第十四条)。
 
保障责任
第六条 本计划的保障责任范围为在市医保局认定的医院进行以下4种情况的治疗:
1、住院治疗;
2、按住院医保标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗(下同);
3、门诊大病治疗(具体定义见“附则”,下同);
4、家庭病床治疗。
第七条 参保后执行 30 天免责期。免责期后属医保报销范围的医疗费用,基本医保险统筹基金( 以下简称统筹基金 )和地方附加医疗保险基金(以下简称附加基金)结算支付后, 本会对个人自负部分的医疗费用分别按一定比例给付补充医疗保障金。
第八条 住院、 急诊观察室留院观察、家庭病床治疗补充医疗保障金的给付标准:
1、统筹基金支付范围以内(起付标准以上至最高支付限额以下)属于个人自负部分的医疗费用,本会按该费用的 60% 给付补充医疗保障金。
2、统筹基金最高支付限额以上由附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用,本会按该费用的 70% 给付补充医疗保障金。
第九条 门诊大病治疗补充医疗保障金的给付标准:统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用本会按该费用的 50% 给付补充医疗保障金。
第十条 补充医疗保障金的最高给付限额:在保障期内被保障人的补充医疗保障金累计最高给付限额为 4 万元。 当达到最高给付限额时,保障责任终止。
第十一条 被保障人在免责期内或保障期满时若该次治疗还未结束(即医院还未结算医疗费用),则在治疗结束时医院结算医疗费用后,本会按该次治疗期间的免责期后并在保障期内的天数占治疗期总天数的比例乘以个人自负部分的医疗费用,按第八条、第九条和第十条的规定给付相应的补充医疗保障金。被保障人若在保障期满时该次治疗尚未结束,但在保障期满 10天内续保,则分别按各自的保障期计付补充医疗保障金。
第十二条 被保障人在保障期内退休, 为了保证被保障人在保障期满后本会对其保障责任的连续,被保障人应在原参保“在职职工住院补充医疗互助保障计划”的保障期满日起 10 天内参保“退休职工住院补充医疗互助保障计划”。
第十三条 保障期满保障责任即告终止。
第十四条 被保障人在保障期满之日起 10 天内续保,起保日与上期相同并取消 30 天的免责期(续保时新参保人员除外)。保障期满10天后续保视作首次参保,仍须执行 30 天免责期。
第十五条 参保单位在参保后的一个保障期内,不能再为未参保职工办理参保手续(新进单位的职工除外,但应提供附有新进职工的“个人养老金核定表”,并必须在新职工进单位后两个月内办理参保手续)。
 
除外责任
第十六条 以下所列情况,本会不负给付补充医疗保障金的责任:
1、被保障人在参保前或在参保后 30 天免责期内进行治疗的医疗费用;
2、保障期满一次治疗期还未结束且未续保,超出保障期治疗天数占治疗期总天数比例的医疗费用;
3、工伤、职业病的医疗费用;
4、不属于医保报销范围的个人自费医疗费用;
5、投保人或被保障人的各种欺骗、作弊行为。
第十七条 投保人或被保障人有第十六条第5款所指行为,本会即终止对其的保障责任。
 
补充医疗保障金的申请和给付
第十八条 补充医疗保障金的申请应提供以下材料:
1、经参保单位盖章的《在职职工住院补充医疗保障金给付申请表》;
2、被保障人的身份证复印件;
3、凭医保凭证就医的医疗费专用收据原件和复印件或区县医保办的有关医疗费结算单的原件和医疗费专用收据复印件;
4、医院的出院小结或门诊大病登记回执、家庭病床建床证明或撤床小结,以及本会认为必须提供的其它证明材料;
5、首次申请给付时须提供上海银行或农业银行的活期存折“户名”页复印件。 无上海银行活期存折的,则在申请给付时补办上海银行活期存折。
第十九条 被保障人应在医院开具医疗费用专用收据或区县医保办出具医疗费用结算单之日起15天后的 3 个月内向本会提出申请。
第二十条 本会收到有关被保障人手续齐备的申请,在 30 天内核实后给付补充医疗保障金。
第二十一条 参保单位或被保障人向本会申请给付补充医疗保障金的权利,在医疗费专用收据出具之日起两年内不行使即告丧失。
 
联系人和联系地址的变更
第二十二条 参保单位在参保后,若发生单位基本信息(单位名称、地址、邮编、联系人和联系电话等)变更时, 应在变更后15天内书面通知本会客户服务部。 未以书面形式通知的,本会按原联系人或联系地址寄发有关通知,并视为已送达参保单位。
 
其它
第二十三条 本会对参保保障费实行专项核算,保障费的运作、结算和管理受理事会领导,并接受监事会监督。本会根据上年的实际给付情况和基本医疗保险统筹基金及地方附加医疗保险基金实施办法的变化,相应决定下一年保障费的收费标准。
 
附则
第二十四条 本计划保障责任范围的门诊大病治疗是指纳入医保门诊大病范围内的:
1、尿毒症透析和肾移植后的抗排异治疗;
2、享受医保门诊大病待遇的精神病治疗;
3、在享受医保门诊大病医疗待遇期限内进行的恶性肿瘤化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗 )、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查。
第二十五条 本“ 计划 ”于2005年12月1日修订,自2005年12月1日起,参保后按本次修订后条款执行。
 
 
 
上海市职工保障互助会
二○○五年十二月一日
本会地址:上海市西藏中路120号二楼(市工人文化宫内)
邮编:200001 电话:63520668转各部门
咨询电话:63503375 63615786
责任编辑:金山区教育工会
上海市金山区教育工会  地址:金山区石化二村289号(南楼)   沪ICP备 12036329号   沪教 Z6-20120005号

沪公网安备 31011602001019号